Naam van degene voor wie het recept is * Geboortedatum van degene voor wie het recept is * E-mailadres * Telefoonnummer * Welke medicatie wil je herhalen (naam + dosering)? * Het is ook mogelijk om een foto van je medicatie (met naam en dosering zichtbaar) toe te voegen Bij welke apotheek wil je de medicijnen ophalen (naam en plaats)? *
